Sağlığı Sektörler Arasında Ölçmenin Zorluğu: “Tek Sağlık” Yaklaşımında Ekonomik Değer

Siyasi söylemlerin ötesine geçmek: İnsan, hayvan ve çevre sağlığının kesiştiği karmaşık krizlerde yatırımların getirisini nasıl doğru ölçebiliriz ve sektörler arası maliyet paylaşımını nasıl doğru yönetebiliriz?

Fikri Eksen

Son 20 yılda ‘Tek Sağlık’ (One Health) konsepti küresel sağlık politikasının merkezine oturmuş durumdadır. Ancak yatırımların ekonomik getirisini, sektörler arası tasarruf miktarını ve sermaye tahsisini ölçecek somut finansal/ekonomik metodolojiler eksiktir.

Geleneksel Sağlık Teknolojisi Değerlendirme (HTA), insan sağlığında oldukça olgundur ancak hayvan hastalıklarının ihracat kayıplarını ve çevresel zararları hesaba katamaz. HTA uzmanlarının büyük çoğunluğu çevresel etkilerin ölçülmesi gerektiğini savunsa da pratikte bunu uygulayanların oranı son derece düşüktür.

Buna çözüm olarak ise sektörler arası fayda ile orantılı adil maliyet paylaşımı modelleri geliştirilmelidir. Moğolistan'daki bruselloz aşılama örneğinde görüldüğü üzere, maliyetler sektörlerin sağladığı faydaya göre paylaştırıldığında DALY (sağlıklı yaşam yılı) başına maliyet 71 USD'den 19 USD'ye düşmekte, program finansal açıdan yüksek derecede rasyonel hale gelmektedir.

Bir Çiftlikteki Salgından Küresel Politika Masalarına

• Bir hayvancılık işletmesinde bulaşıcı bir hayvan hastalığı patlak verdiğinde ilk müdahaleyi kim yapmalıdır?[GT1] [BM2] 
• Saha veteriner hekimleri mi, Sağlık Bakanlığı birimleri mi, yoksa Çevre ve Şehircilik İl Müdürlüğü mü?

Kâğıt üzerindeki teorik yanıt oldukça açıktır: Hepsi eş zamanlı ve tam koordinasyon içinde. Son yirmi yıldır küresel sağlık diplomasisinde ‘Tek Sağlık’ (One Health) olarak adlandırılan bu stratejik yaklaşım; insan, hayvan ve çevre sağlığının birbirinden ayrılamaz bir bütün oluşturduğu temel ilkesine dayanmaktadır. Küresel pandemiler, tırmanan antibiyotik direnci ve iklim krizinin getirdiği ekolojik baskılar neticesinde, günümüzde neredeyse tüm uluslararası sağlık ve ekonomi zirvelerinde bu kavram başat gündem maddesi haline gelmiştir.

Ancak bu durum madalyonun sadece bir yüzünü oluşturmaktadır. Konsept siyasi ve bürokratik düzeyde olağanüstü bir hızla benimsenirken, iş dünyası ve kamu yönetimi açısından en kritik soru yanıtsız kalmaktadır:

• Bu bütüncül yaklaşıma ne kadarlık bir bütçe ayrılmalıdır ve hangi spesifik yatırım müdahalesi finansal açıdan en yüksek getiriyi sağlayacaktır? 

Retorik ile Finansal Gerçeklik Arasındaki Uçurum

Tarihsel süreç incelendiğinde, kavramsal olgunlaşma ile ekonomik değerlendirme araçlarının gelişimi arasında ciddi bir zaman kayması göze çarpmaktadır. ‘Tek Sağlık’ terimi resmi olarak 2004 yılında literatüre girmiş; 2008 yılında ise üç büyük dünya kurumu Dünya Sağlık Örgütü (WHO), Birleşmiş Milletler Gıda ve Tarım Örgütü (FAO) ve Dünya Hayvan Sağlığı Örgütü (WOAH) stratejik bir işbirliği protokolü imzalayarak güçlerini birleştirmiştir. Ancak bu yaklaşımın ekonomik katma değerini ve maliyet-fayda dengesini inceleyen ilk kapsamlı bilimsel rapor ancak 2012 yılında (Narrod ve ark.) kaleme alınabilmiştir.

Aradan geçen yıllarda söz konusu ampirik boşluk kapatılamamıştır. Baum ve arkadaşlarının 2017 yılında gerçekleştirdiği geniş kapsamlı literatür taraması çarpıcı bir tabloyu ortaya koymuştur: ‘Tek Sağlık’ başlığı altında yayımlanan binlerce akademik çalışmanın yalnızca yaklaşık 40 tanesi somut bir saha uygulamasını ayrıntılı olarak incelemiş, bunların ise sadece 7 tanesi ölçülebilir bir finansal tasarruf rakamı (şu kadar net dolar tasarruf sağlandı gibi) sunabilmiştir. Aradan geçen yedi yılın ardından Auplish ve arkadaşlarının 2024 yılında gerçekleştirdiği güncel sistematik literatür taraması da tablonun özde değişmediğini, ekonomik kanıt tabanının halen son derece zayıf kaldığını göstermektedir.

Tek Sektörlü Değerlendirme Yöntemlerinin Sınırları ve HTA Paradoksu

Bu kanıt boşluğu tesadüfi değildir. Sağlık ekonomisi disiplini, yalnızca insan sağlığı odağında son derece gelişmiş ve olgunlaşmış araçlara sahiptir. Bir ilacın, aşının veya tıbbi tedavinin maliyet etkililiğini ölçmek amacıyla onlarca yıldır kullanılan Sağlık Teknolojisi Değerlendirme (HTA - Health Technology Assessment) bu metodolojilerin merkezinde yer alır. Fakat HTA ve türevi analiz araçları, metodolojik olarak tek bir sektörün (insan sağlığı sistemi) doğrudan harcamalarını ve çıktıklarını ölçmek üzere tasarlanmıştır.

Geleneksel HTA metodolojileri; bir hayvan hastalığının yol açtığı uluslararası ticaret ve ihracat kısıtlamalarını, zoonotik bir salgının hem hayvancılık hem insan sağlığı hem de ekosistem üzerindeki eşzamanlı tahribatını adil ve bütüncül bir çerçevede fiyatlandırmakta yetersiz kalmaktadır.

Burada stratejik ve yöntemsel bir soru ortaya çıkmaktadır:

“Sağlık teknolojisi değerlendirmenin zengin birikimi, Tek Sağlık alanındaki bu ekonomik ölçüm boşluğunu kapatmaya yardımcı olabilir mi?”

Ne var ki bunun basit ve tek bir yanıtı yoktur. Sağlık teknolojisi değerlendirme araştırmacılarından tamamen bağımsız bir şekilde, Tek Sağlık akademisi de kendi bünyesinde alternatif değerlendirme çerçeveleri (Örneğin Rüegg ve arkadaşlarının 2018’de geliştirdiği sistem yaklaşımı) kurgulamıştır. İki ayrı disiplin, neredeyse aynı zaman diliminde, birbirlerinin varlığından habersiz biçimde aynı karmaşık soruna paralel çözümler üretmeye çalışmıştır. Bu durum, her iki alanın ortak bir platformda buluşması ve birbirinin birikiminden haberdar olması gerekliliğini doğurmaktadır

.

Öte yandan, HTA disiplininin kendisi de kusursuz bir yapıya sahip değildir. Son yıllarda HTA uzmanları arasında da ciddi bir öz eleştiri yürütülmektedir: İlaç ve tıbbi teknolojilerin üretiminden atık aşamasına kadar çevreye verdiği zararlar analize dahil edilmeli midir? Bobini ve Cicchetti'nin 2024 yılında uluslararası HTA paydaşlarıyla gerçekleştirdiği anket çalışması derin bir çelişkiyi belgelemektedir. Mülakat yapılan uzmanların büyük çoğunluğu çevresel sürdürülebilirliğin HTA süreçlerine girmesi gerektiğini belirtirken, bu yaklaşımı pratikte analizlerine entegre eden uzmanların oranı son derece düşük kalmaktadır.

Tablo 1. Sağlık Teknolojisi Değerlendirme (HTA) ve Tek Sağlık Değerlendirme Yaklaşımları

Kesişen Kriz Alanları Örnekleri: Antibiyotik Direnci ve Şap Salgını

Ekonomik ölçüm karmaşasını somutlaştıran en belirgin alan Antimikrobiyal Dirençtir (AMR). Colson ve arkadaşlarının (2021) vurguladığı üzere AMR; insanlarda bilinçsiz antibiyotik kullanımı, endüstriyel hayvancılıkta büyüme teşviki amacıyla verilen antibiyotikler ve atık sular aracılığıyla ekosisteme yayılan kimyasalların kesiştiği üç boyutlu bir krizdir. İnsan sağlığı kanadında zararlar genellikle 'Kaybedilen Sağlıklı Yaşam Yılı' (DALY-Disability-Adjusted Life Years) birimiyle ölçülürken, hayvancılık ve çevre sektöründeki zararlar doğrudan finansal kayıp olarak hesaplanmaktadır.

Benzer şekilde, Mamabolo ve arkadaşlarının (2025) incelediği üzere, Güney Afrika’da 2022 yılında meydana gelen Şap Hastalığı salgını neticesinde ihracat pazarlarının kapanması, ülkenin kırmızı et ihracatında %12'lik doğrudan bir düşüşe yol açmıştır. Bu durum tamamen makroekonomik ve ticari bir kayıpken, aynı salgının zoonotik potansiyeli veya toplumsal maliyeti insan sağlığı birimleriyle ölçüldüğünde iki farklı dil ortaya çıkmakta ve ortak finansal karar alma mekanizması kilitlenmektedir.

HTA ve Tek Sağlık: Moğolistan Bruselloz Aşılama Programı

Sağlık Teknolojisi Değerlendirme kavramının sunduğu en somut çözüm önerisi Moğolistan'da yürütülen Bruselloz aşılama programının ekonomik analizinde görülmektedir.

• Tek Sektör Sorumluluğu: Aşılama programının tüm maliyeti yalnızca Sağlık Bakanlığı bütçesine yüklendiğinde, kazanılan her sağlıklı yaşam yılının (DALY) maliyeti yaklaşık 71 USD olarak hesaplanmıştır.

• Orantılı Maliyet Paylaşımı: Maliyetler; tarım, hayvancılık ve insan sağlığı sektörleri arasında elde edilen rasyonel fayda oranında paylaştırıldığında, insan sağlığı sektörüne düşen DALY başına maliyet 19 USD'ye gerilemiştir.

Burada mesele, maliyet ve sağlık çıktılarını tek bir birimde zorla eritmek değil; hangi sektörün ne kadar katma değer ve finansal tasarruf sağladığını şeffafça hesaba katmaktır.

Kurumsal Ön Koşullar ve Yönetimsel Şartlar

Bu tür bir orantılı maliyet ve fayda hesaplamasının kâğıt üzerinde kalmaması için kamu ve özel sektör yönetiminde temel kurumsal şartların sağlanması elzemdir. Bunlar:

• Sektörler Arası Entegre Veri Paylaşımı: Tarım, çevre ve sağlık bakanlıklarının epidemiyolojik ve finansal verileri anlık olarak paylaşabilecek dijital altyapılara sahip olması gerekir.
• Sorumluluk ve Bütçe Netliği: Hangi kurumun hangi riskten sorumlu olduğunun ve olası salgın/kriz anında finansal yükün nasıl bölüşüleceğinin yasal mevzuatla netleştirilmesi elzemdir.

Aksi takdirde, en mükemmel tasarlanmış ekonomik modeller dahi bürokratik engellere takılarak teorik bir temenni olmaktan öteye geçemeyecektir. Nitekim Birleşmiş Milletler kurumlarının (FAO, UNEP, WHO, WOAH) 2022-2026 ‘Tek Sağlık Ortak Eylem Planı’ (One Health Joint Plan of Action) da tam olarak bu kurumsal uyum ve muhasebe disiplininin gerekliliğine vurgu yapmaktadır.

Sonuç ve Liderler İçin Yol Haritası

Sonuç olarak, Sağlık Teknolojisi Değerlendirme (HTA) disiplini, Tek Sağlık yaklaşımının karşılaştığı tüm ekonomik ve organizasyonel zorlukları tek başına çözecek sihirli bir formül sunmamaktadır. Ancak her iki alan, birbirinin üzerinde çalıştığı metodolojik sorunlara ve edindiği ampirik deneyimlere kulak verirse, küresel sağlık yönetimi büyük bir sıçrama gerçekleştirecektir.

Karar alıcılar, CEO'lar ve kamu yöneticileri için önümüzdeki dönemin stratejik önceliği; 'Tek Sağlık' vizyonunu yalnızca etik ve politik bir gereklilik olarak değil, sıkı bir analitik yatırım disiplini olarak ele almaktır. Ancak bu sayede geleceğin karmaşık salgınlarına, antibiyotik direncine ve iklim kaynaklı sağlık krizlerine karşı kaynaklar optimize edilebilecektir.

Gülcan Tecirli PhD

Sağlık Ekonomisi · 5 Ağustos 2026