(Tek) Sağlık, “Sıfır Toplamlı Oyun” Alanı mı?

“Sıfır Toplamlı Oyun” (Zero-Sum Game) Yaklaşımının Küresel Sağlık Yönetişimine Etkisi: Çok Disiplinli ve Çok Paydaşlı İşbirliğinin Kaçınılmazlığı

Sağlık, sıfır toplamlı bir oyun alanı mıdır? Günümüzde insan eylemlerinin doğal ekosistemler üzerindeki baskısı, mikrobiyal değişimler, zoonotik hastalıklar, pandemiler, iklim değişikliği gibi pek çok olguyu eşi görülmemiş bir hızla tetiklemekte ve karmaşık örüntüler haline getirmektedir. Böylesine karmaşık ve sınırları zorlayan bir denklemde geleneksel, rekabetçi ve tek taraflı korumacı yaklaşımları tanımlayan "sıfır toplamlı oyun" (zero-sum game) anlayışı, küresel sağlık yönetişiminin karşılaştığı yapısal engellerin nasıl aşılacağını gösteren bir rol oynayabilir mi? Bir ülkenin, bir sektörün veya bir paydaşın kazancının ancak bir diğerinin kaybı üzerinden mümkün olduğunu varsayan bu benmerkezci yaklaşım, sınır tanımayan patojenler, kestirilemez ve yıkıcı iklim olayları, biyolojik çeşitliliğin bozulması ve türlerin yok olması, küresel gıda güvenliği ve tedarik krizleri gibi geri döndürülemez sonuçlara ve dünyanın kolektif bir çöküşe doğru gittiğinin anlaşılmasına en büyük katkıyı sağlayabilir mi? Sıfır toplamlı yaklaşım üzerinden bir inceleme yaparak küresel sağlık ve çevre kuruluşlarının kurucu belgelerindeki vizyoner sağlık tanımlarının anlaşılması, küresel sağlıkta tüm paydaşların birlikte hareket etmesinin gereklilik ve imkânları ortaya konulabilir mi?

1. Uluslararası Kurumların "Sağlık" Yaklaşımları

Sağlık, sıfır toplamlı bir oyun olabilir mi? Her sorunun olduğu gibi bu sorunun da bir cevabı var. Ancak her cevap doğru cevap olmayabilir ya da en azından aranan veya beklenen cevap olmayabilir. Sorunun doğru cevabını verebilmek için öncelikle sorununun çerçevesini oluşturan sağlık kavramını tanımlamak, dayandığı olguları ve bunları ortaya çıkaran koşulları ele almak gerekir.

Küresel sağlık yönetişiminin başlıca aktörleri arasında yer alan uluslararası kuruluşlar, kurucu belgelerinde sağlığı dar bir alana hapsetmek yerine geniş, kapsayıcı, dinamik ve ekolojik bir çerçeveye oturtmuşlardır. Bu kurumların başında gelen Dünya Sağlık Örgütünün (WHO) 1946 yılında kabul edilen ve 1948 yılında yürürlüğe giren Anayasasında (Constitution) sağlık; "sadece hastalık veya sakatlığın olmayışı değil, fiziksel, zihinsel ve sosyal yönlerden tam bir iyilik hali" olarak tanımlanmıştır. Tıp bilimini biyolojik sınırların ötesine taşıyan bu tanım, sağlık ile toplumsal refahı doğrudan ilişkilendirmiştir.

Kuruluş tüzüğünde hayvan hastalıklarının kontrolü ve küresel ticaretin güvenliğine odaklanan Dünya Hayvan Sağlığı Örgütü (WOAH - OIE) de benzer şekilde kurumsal belgelerinde ve stratejik planlarında insan-hayvan-ekosistem ara yüzündeki biyolojik güvenlik ve patojenlerin kaynağında kontrol edilmesine dayalı kapsayıcı ve bütüncül bir sağlık yaklaşımı ortaya koymaktadır. Hayvan sağlığını, insan sağlığının ayrılmaz bir koruyucu kalkanı olarak tanımlamaktadır.

Sağlığın vazgeçilmez bir parçası olan beslenme alanını düzenleyen Birleşmiş Milletler Gıda ve Tarım Örgütünün (FAO) 1945 tarihli kurucu anayasasında doğrudan soyut bir sağlık tanımı yerine sağlığın en temel yapı taşı olan "beslenme seviyelerinin yükseltilmesi, yaşam standartlarının iyileştirilmesi ve insanlığın açlıktan kurtarılması" şeklinde temel bir misyon benimsenmiştir. FAO’ya göre sağlık; sürdürülebilir tarım, gıda güvenliği ve agro-ekolojik dengenin bir sonucudur.

Sağlık alanının bir diğer vazgeçilmez paydaşı olan Birleşmiş Milletler Çevre Programı (UNEP) kurucu deklarasyonlarında ve raporlarında çevre sağlığını merkeze alır. Sağlığı "insanın temiz havaya, suya, sanitasyona ve istikrarlı bir iklime erişebildiği, biyoçeşitliliğin korunduğu sürdürülebilir bir ekosistem bütünlüğü" olarak tanımlayan UNEP’e göre sağlıklı bir çevre, insan ve hayvan varlığının ön koşuludur.

Sağlığın küresel çaptaki temel aktörleri olan bu kurumların sağlık tanımları ve yaklaşımları incelendiğinde, hiçbirinin sağlığı tek bir uzmanlık alanına hapsetmediği görülür. Nitekim günümüzde ortak bir sağlık yaklaşımı etrafında birleşebilmeleri bu sayede mümkün olabilmiştir. Ancak buna geçmeden önce, yazımızın bir diğer kavramı olan “sıfır toplamlı oyun” yaklaşımını kısaca ele almak gerekir.

2. Sıfır Toplamlı Oyun (Zero-Sum Game) Yaklaşımı

Oyun teorisinin (Game Theory) en temel kavramlarından biri olan sıfır toplamlı oyun, bir tarafın kazancının (veya kaybının) diğer tarafın kayıpları (veya kazançları) ile tam olarak dengelendiği matematiksel bir durumu ifade eder. Bu sistemde net fayda veya toplam kaynak sabit olup toplam değişim miktarı her zaman sıfıra eşit olmaktadır; yani matematiksel olarak (+1 + (-1) = 0) şeklindedir.

Sıfır toplamlı oyun mantığı, "kıt kaynaklar" ve "mutlak rekabet" varsayımlarına dayanır. Kaynağın çoğaltılamaz olduğu durumlarda, aktörlerin rasyonel olarak işbirliğinden kaçınacağı ve pastadan en büyük payı almaya odaklanacağı varsayılır. Bu yaklaşımın tarihsel olarak ekonomi ve ticaret alanından finansal piyasalara, jeopolitika ve uluslararası ilişkilere kadar farklı çevrelerde benimsendiği görülmektedir. Küresel servetin sabit kabul edildiği merkantilist ekonomik ve ticari modelde, bir ülkenin zenginleşmesi ancak diğerinin fakirleşmesi veya sömürülmesiyle mümkün görülmektedir. Aynı şekilde finansal piyasalar açısından ele alındığında da vadeli işlem sözleşmeleri ve opsiyon piyasalarında bir yatırımcının kârı, doğrudan masanın diğer tarafındaki yatırımcının zararına karşılık gelmektedir. Benzer şekilde jeopolitika ve uluslararası ilişkilerin realist yaklaşımına göre, bir devletin askeri ve stratejik gücündeki artış, komşu veya rakip devletler için güvenlik tehdidini doğrudan tırmandırmaktadır. Güvenlik ikilemi olarak karşımıza çıkan bu durumda küresel güç dengesi sıfır toplamlı olmaktadır.

3. Sağlık Alanı ile Sıfır Toplamlı Oyun Yaklaşımı Arasındaki İlişki

Peki, sorumuzu tekrar sorarsak; sağlık, sıfır toplamlı bir oyun alanı olabilir mi? Küresel sağlık güvenliğinin ve sağlık yönetişiminin, doğası gereği sıfır toplamlı oyun mantığıyla tersten sağlama yapmaya imkân veren bir alan olduğunu söylemek mümkündür. Sağlıkta tarafların sadece kendi çıkarları doğrultusunda hareket etmesi, "kazan-kaybet" senaryosu doğurmamaktadır; aksine küresel bir "kaybet-kaybet" (negative-sum game) trajedisine yol açmaktadır.

Sağlığın bütüncül olarak ele alınmadığı ve tüm tarafların işbirliği yapmakta tereddüt ettiği bir durumda herkesin kaybeden durumuna düşebileceğinin somut ve güncel pek çok göstergesi mevcuttur. Bunlardan en güncel ve küresel çapta sarsıcı olanı Covid-19 pandemisi olmuştur. Pandemi sırasında ekonomik ve tıbbi imkânları yüksek olan ülkelerin küresel aşı, ilaç ve hatta maske stoklarını önceden satın alarak veya ele geçirerek kendi vatandaşlarını güvenceye almaya çalışması, sıfır toplamlı bir refah arayışını yansıtmaktadır. Ancak, düşük gelirli veya kıt imkânlara sahip ülkelerin aşıya, dezenfektana ve hatta uygun maskeye erişememesi gibi durumların yaşanması, virüsün kontrolsüz yayılmasına ve mutasyona uğramasına neden olmuştur. Yeni varyantlar, aşı ve diğer koruyucu tedbirleri uygulayabilen ülkeleri de yeniden enfekte ederek ekonomileri sarsmış ve can kayıplarını artırmıştır. Bu durum, sağlığın tek taraflı olarak korunamayacağını, herkesin sağlık güvenliğinin sağlanmadığı sürece de kimsenin güvende olamayacağını somut biçimde göstermiştir.

Pandemi kadar çok kısa sürede ve çarpıcı biçimde anlaşılmasa da benzer durum antimikrobiyal direnç (AMR) konusunda yaşanmaktadır. Hayvancılık sektörünün daha fazla kâr elde etmek amacıyla antibiyotikleri aşırı ve kontrolsüz kullanması, kısa vadede hayvansal üretimde bir "kazanç" gibi görünebilir. Ancak bu durum, çevresel atıklar vasıtasıyla süper bakterilerin gelişmesine yol açarak insan tıbbında antibiyotiklerin etkisiz kalmasına neden olmaktadır. Tarım sektörünün kazancı, doğrudan insan sağlığı sektörünün kaybına dönüşmekte, günün sonunda gıda güvenliği de çökerek tüm sistem zarar görmektedir.

Çevre kirliliği ve iklim değişikliği gibi insan merkezli (antroposentrik) eylemlerin neticesinde gelişen daha pek çok durumun sağlık üzerindeki sonucunu sıfır toplamlı yaklaşım üzerinden ele almak mümkündür.  Bu yaklaşımla değerlendirildiğinde ani ve yıkıcı doğa olayları (fırtına, sel, kuraklık, yangın vb.), su kaynaklarının kirlenmesi ve yok olması, besin güvenliği ve tedarik zincirlerinin bozulması, biyolojik çeşitliliğin ve çevre dengesinin zarar görmesi gibi pek çok insan kaynaklı olayın insan, hayvan ve çevre sağlığı üzerinde tek taraflı olarak savuşturulamaz, sakınılamaz ve geri döndürülemez bir etkiye sahip olduğu açıktır. Buna karşılık, birlikte hareket edilmesi halinde sağlığa yönelik tehditlerin önlenmesinin ve ortadan kaldırılmasının ve sağlığın geliştirilmesinin mümkün ve gerekli olduğu görülmektedir.

4. Ulusal ve Küresel Çapta Birlikte Hareket Etme Zorunluluğu

Günümüzde sağlık alanında artarak varlığını sürdüren bu tür gelişmeler sağlığın, bölünemez ve kompartımanlara ayrılamaz bir küresel kamu malı (Global Public Good) olduğunun somut göstergesidir. WHO, WOAH, FAO ve UNEP’in kurucu felsefelerinin de işaret ettiği üzere; ekosistemin bir halkasındaki zayıflık, tüm zincirin kopması anlamına gelir. Bu tehlikenin göze alınamaz ve katlanılamaz sonuçları karşısında "Tek Sağlık" (One Health) yaklaşımı etrafında bir araya gelen bu kuruluşlar Dörtlü Paydaş (Quadripartite) yapısını oluşturmuştur. Sağlığın küresel çapta en somut ve kurumsallaşmış tezahürü olan bu yapının başarısı çok disiplinli (multidisciplinary) ve çok sektörlü (multisectoral) bütüncül yaklaşım ve çalışmalara bağlıdır. Sağlığın çok disiplinli boyutu; beşerî tıp, veteriner hekimlik, ekoloji, viroloji, ziraat mühendisliği, sosyoloji, ekonomi, uluslararası ilişkiler gibi pek çok farklı bilim dalının ulusal ve küresel çapta ortak bilgi üretimine ve uygulamalarına dayanır. Çok sektörlü veya çok paydaşlı yönü ise sağlığın sağlık bakanlıklarının sorumluluğunun ötesinde tarım, çevre, ticaret, sanayi, maliye, eğitim ve dışişleri gibi tüm sektörlerin koordineli biçimde çalışmasını gerektirir.

Sonuç

Sağlığın ulusal ve küresel çapta korunması ve sürdürülmesi, devletlerin tek taraflı politika ve çabalarıyla korunabilecek sınırı çoktan aşmıştır. Sıfır toplamlı oyun yaklaşımı, sağlıkta insanlığın ortak geleceğine yönelik birlikte hareket etmenin kaçınılmaz olduğunun matematiksel sağlamasını yaparak en iyi şekilde anlamamızı sağlayabilir. Sağlığa yönelik çok çeşitli tehditlerin küreselleştiği çağımızda, ulusal sınırların arkasına saklanarak tam bir iyilik haline ulaşmak mümkün görünmemektedir. WHO'nun anayasal vizyonu, FAO'nun gıda güvencesi, WOAH' ın biyogüvenlik standartları ve UNEP' in ekolojik koruma ilkeleri, ulusal ve küresel çapta ancak ortak ve koordineli bir irade ve çabayla hayata geçirilebilir. Tüm paydaşlar, ulusal ve küresel düzeyde çok disiplinli ve çok sektörlü bir işbirliğini zorunluluk olarak görmeli, "tek bir dünyanın, tek bir sağlığı olduğunu" (One World, One Health) kabul ederek birlikte ve aynı ortak amaca yönelik hareket etmelidir. Aksi halde “tek sağlık” yerine “sıfır toplamlı bir alan” ile yüzleşmek gerekebilir.

Seyhan Şen PhD

Küresel Sağlık Güvenliği ve Sağlık Diplomasisi · 5 Temmuz 2026