Sağlıkta Eşitsizlikler

Sağlık, yaşa, cinsiyete, sosyoekonomik ya da etnik kökene bakılmaksızın insanoğlunun en temel varlığı olarak kabul edilmektedir. WHO sağlığı 1946'ten bu yana yalnızca hastalığın yokluğu olarak değil, "tam bir bedensel, zihinsel ve sosyal refah hali" olarak tanımlamakta; bu standartta en yüksek düzeye erişimin ırk, din, ekonomik ya da sosyal durum ayrımı gözetmeksizin her insanın temel hakkı olduğunu ilân etmektedir (WHO, 1946). Bununla birlikte, bu ilkenin pek çok ülkede yalnızca normatif bir çerçevede kaldığı ve pratiğe yeterince yansımadığı görülmektedir. Bireylerin sağlık statüsü yalnızca erişilen tıbbi bakımla değil; toplumsal ve sosyoekonomik koşullar, bireysel davranışlar ve genetik gibi birçok etkenle de şekillenmektedir. Bu nedenle hastalık riskini artıran koşulların geniş bir perspektiften ele alınması zorunlu görülmektedir (Tulchinsky, 2018).

1. Sağlıkta Eşitsizlik Kavramı

WHO (2018), sağlıkta eşitsizlikleri ülkeler içinde ve arasında toplum grupları arasındaki kaçınılabilir farklılıklar olarak tanımlamaktadır. Belek'e (1998) göre bu farklılıklar toplumsal kökenlidir; önlenebilir oldukları için kabul edilemez nitelik taşımakta ve yalnızca sosyal-ekonomik değil, aynı zamanda ahlaki bir sorun olarak ele alınmayı gerektirmektedir. Whitehead (1999) ise sağlıkta eşitliği, herkesin tam sağlık potansiyeline ulaşmak için adil fırsata sahip olması ve hiç kimsenin bu potansiyeli elde etmede dezavantajlı duruma düşmemesi biçiminde tanımlamıştır.

Sağlıkta eşitsizlik kavramı İngilizce'de iki farklı terimle ifade edilmektedir: inequality (ölçülebilir farklılık) ve inequity (haksız ve önlenebilir farklılık). Braveman ve Gruskin'e (2003) göre inequity sözcüğü daha güçlü bir ahlaki yük taşımaktadır: eşitsizliği kaydetmek pasif bir gözlem iken haksızlığı kabul etmek harekete geçmeyi zorunlu kılmaktadır. Sağlıkta hakkaniyet (equity) ise normatif bir değer olup operasyonel açıdan sosyal avantaj ya da dezavantajla sistematik olarak ilişkilendirilen eşitsizliklerin yokluğu biçiminde tanımlanmaktadır. Eşitsizlikler; doğuşta beklenen yaşam süresi, mortalite ve hastalık prevalansı gibi göstergeler aracılığıyla hem mutlak hem de göreli ölçütlerle değerlendirilmektedir.

2. Tarihsel Gelişim ve Temel Politika Belgeleri

Sağlıktaki sosyoekonomik eşitsizliklerin bilimsel düzeyde keşfi 19. yüzyılda gerçekleşmiştir. Villermé (1817-21) Paris'te, Chadwick (1842) İngiltere'de, Virchow (1847-48) Almanya'da yoksulluk ile hastalık arasındaki sistematik ilişkiyi belgelemiştir. Virchow'un "tıp bir sosyal bilimdir" ifadesi bu erken farkındalığın simgesi olmuştur. Chadwick Raporu'nda 1840'ta Liverpool'da ortalama ölüm yaşının seçkinler için 35, işçi sınıfı için ise yalnızca 15 olduğu ortaya konmuştur. 20. yüzyılda Lalonde Raporu (Kanada, 1974) sağlığı belirleyen dört temel etken olarak yaşam tarzı, çevre, sağlık hizmetleri ve biyolojiyi çerçevelemiş; Black Raporu (BK, 1980) ise sağlıkta eşitsizliklerin gelir, eğitim ve barınma koşullarındaki derin toplumsal farklılıklardan kaynaklandığını kanıtlamış ve dönemin hükümeti tarafından reddedilmesine karşın uluslararası literatürde dönüm noktası olmuştur.

WHO bünyesinde 2004 yılında kurulan Sağlığın Sosyal Belirleyicileri Komisyonu (SSBK), 2008 tarihli "Bir Nesildeki Boşluğu Kapatmak" başlıklı nihai raporunda üç temel öncelik belirlemiştir: günlük yaşam koşullarının iyileştirilmesi, güç-para-kaynak dağılımındaki adaletsizlikle mücadele edilmesi ve sorunun sistematik biçimde ölçülmesi. 2011 Rio Deklarasyonu bu çağrıyı küresel taahhüde dönüştürmüştür (WHO, 2013). Bununla birlikte, 2030 Sürdürülebilir Kalkınma Gündemi'nde "sosyal belirleyiciler" ifadesine yer verilmemesi, alandaki ilerlemenin hâlâ sınırlı kaldığına işaret etmektedir.

3. Sağlığın Sosyal Belirleyicileri

3.1. Kavramın Gelişimi

Tarlov (1996), sağlığın belirleyicilerini genetik/biyolojik etkenler, tıbbi bakım, bireysel davranışlar ve sosyal koşullar olarak sınıflandırmış; en baskın kategorinin sosyal koşullar olduğunu ileri sürmüştür. WHO ise belirleyicileri insanların "doğduğu, büyüdüğü, yaşadığı, çalıştığı ve yaşlandığı" koşullar olarak tanımlamakta ve bu koşulların güç, para ve kaynakların çok düzeyli dağılımıyla şekillendiğini belirtmektedir (WHO, 2008). 1967 yılında başlayan Whitehall araştırmaları, sosyal hiyerarşinin yalnızca uç kesimlerinde değil, her basamağında sağlık üzerinde belirleyici bir etki oluşturduğunu ortaya koyarak "sağlık gradyanı" kavramını literatüre yerleştirmiştir. 1978 Alma-Ata Konferansı ile sağlığın sosyal belirleyicileri, yeniden güçlü bir halk sağlığı meselesi olarak gündeme taşınmıştır.

3.2. Temel Sosyal Belirleyiciler

Eğitim: Eğitim düzeyi arttıkça sağlık okuryazarlığı ve gelir düzeyinin de yükseldiği bilinmektedir. İlave bir yıllık temel eğitimin Avrupa'da ücretlerde %8'in üzerinde artışla ilişkili olduğu belirtilmektedir (WHO, 2013).

İstihdam ve çalışma koşulları: İşsizlik ile sağlık sorunları arasındaki ilişkide göreli yoksulluk, sosyal izolasyon ve riskli davranışlar başlıca mekanizmalar olarak öne çıkmaktadır (Bartley, 1994). Uzun süreli işsizliğin fiziksel sağlığı da olumsuz etkilediği belirlenmiştir.

Gıda güvensizliği: COVID-19 salgınının ardından akut gıda güvensizliğinin dünya genelinde 135 milyondan 265 milyona çıktığı tahmin edilmektedir (Sinha vd., 2020). Gıda güvensizliğinin yaşandığı hanelerde kronik hastalık ve ruh sağlığı sorunlarının belirgin biçimde daha yüksek olduğu saptanmıştır.

Konut ve çevre: Barınma koşulları; evin fiziksel durumu ve mahallenin sosyal ortamı aracılığıyla sağlığı doğrudan etkilemektedir (Novoa vd., 2014). İngiltere'nin en yoksun bölgelerindeki erkeklerin, en zengin bölgedekilere kıyasla yaklaşık 10 yıl daha az yaşaması beklenmektedir.

Erken çocukluk gelişimi: İlk beş yılın biyolojik içselleştirme ve olumsuz deneyimlerin kümülatif etkisi mekanizmalarıyla bireyin bütün yaşam sürecini şekillendirdiği bilinmektedir (Moore vd., 2015).

Sosyal dışlanma ve ayrımcılık: Sosyal dışlanma; istihdam, eğitim ve sağlık gibi alanlarda çoklu göreli yoksunluk durumuna yol açmakta, hem sağlık kaynaklarına erişimi kısıtlamakta hem de kronik stres yüküne zemin hazırlamaktadır (Mathieson vd., 2008).

Sağlık hizmetlerine erişim: AB'de kamu sağlık harcamalarının GSYİH'ye oranı %3 ile %9,4 arasında geniş bir dağılım sergilemektedir (Baeten vd., 2018). Cepten yapılan ödemelerin bakıma erişimde eşitsizlikleri artırdığı ve yoksullaşmayı hızlandırdığı belirlenmiştir.

Gelir ve sosyal koruma: Gelir, sağlığın sosyal belirleyicileri arasında merkezi bir işlev üstlenmektedir. Mbonda'nın (2003) ifadesiyle; "yoksulluk acıdır: yetersiz beslenme ve uzun çalışma saatlerinden gelen fiziksel acıdır; sürekli bağımlı olmak nedeniyle günlük ilişkilerde aşağılanmaktan ve güçsüzlükten gelen duygusal acıdır; en temel ihtiyaçları karşılamak için yapılmak zorunda kalınan, kimi zaman anne-babanız ile çocuklarınız arasında, çaresiz seçimler nedeniyle ahlaki acıdır." Deaton'un (2003) ABD'de yürüttüğü çalışmada en zengin %5'lik dilimin en yoksul %5'ten ortalama %25 daha uzun yaşadığı saptanmıştır. Avrupa Parlamentosu sağlıkta eşitsizliklerin AB GSYİH'sının yaklaşık %1,4'üne mal olduğunu tahmin etmektedir (Mackenbach vd., 2011).

Gülcan Tecirli Ph.D

Sağlık Ekonomisi · 20 Mayıs 2026